仁祥醫院 胸腔內科 陳明仁主任

........隨著兩位名人相繼辭世，氣喘似乎重新成為眾人所矚目的焦點。事實上依據民國八十三年台灣地區的統計資料顯示，氣喘的盛行率為百分之十點七九，似乎並未如一般所認知中的低。而各縣市發生率的表現，則又因工業污染、都會環境等地域特性，而以台北市10.2﹪最高，台中市6.9﹪最低。

........氣喘的病因取決於患者本身遺傳所得的異位性體質，以及外在各種促成發作的誘發因子。經由兩者的交互作用，因而產生慢性發炎反應。發炎細胞浸潤於支氣管的黏膜層，並分泌出大量的化學介質，造成黏膜增厚，痰液變多，血管通透性增加，以及支氣管平滑肌收縮。由於支氣管管徑大幅縮小，患者將出現胸悶、咳嗽、大量膿痰、呼吸困難、甚至哮鳴聲響。主要的發炎細胞包括肥胖細胞、Th2淋巴球、和嗜酸性白血球。化學介質則有組織胺、白三烯、白介質4、5、13等等。

........診斷上氣喘必須與肺水腫，慢性阻塞性肺疾，支氣管炎，支氣管擴張症，支氣管內異物或腫瘤作明確的區分。除了可徵詢患者過敏史、家族史、和過敏源、季節變動的交互關係外。更可藉由肺功能的測試，包括支氣管擴張測試，或支氣管激發測試，觀察支氣管的敏感性，從而作出更進一步的釐清。

........一般而言，父母任一方患有氣喘，則子女罹患氣喘的機會約為20到25﹪。相反的，若父母雙方均有氣喘，則子女幾難倖免於難。父母若罹患非氣喘的過敏性疾病，諸如過敏性鼻炎或異位性濕疹，則子女得到氣喘的比例也較一般常人高出二到三倍。同時氣喘患者合併過敏性鼻炎的機會約為85到95%，在治療上就必須雙管齊下，才能有較佳的成果。就目前所知，和氣喘相關的基因可能位於與調控發炎反應有關的第五對、第十一對，及第十四對染色體之上。但由於氣喘為一種多基因性遺傳疾病，因此很難期待新興的基因療法，在根治氣喘上，短期內有所突破。

........至於環境中存在的致病因子，則主要有塵?、黴菌、蟑螂、寵物皮屑、分泌物等過敏源。其他諸如氣候變動，感冒，空氣污染，運動和情緒反應等因素亦佔有相當重要的角色。在台灣地區，尤以塵?和黴菌最為重要。由於地處亞熱帶，溫暖潮濕，加上居家床褥、地毯、冷氣濾網諸多死角，造成其大量滋生，而經常誘發病人氣喘發作。倘若能有效減低過敏源數量，維持居家環境清潔，定期更替或清洗易成為媒介物的傢飾，並能避免香煙異味等空氣污染，相信必能有效降低患者發作的機率。

........大體而言，約有一半左右病童成年後會自然痊癒。根據資料分析，輕度氣喘兒僅有3﹪會轉變為慢性氣喘。而重度氣喘病童則高達百分之三十八。倘若未獲得良好的控制，重度患者一旦大發作，死亡機率將近65﹪，遠較輕度氣喘13﹪為高。另一方面，假如病童能在早期即獲得適當的控制，越早使用吸入型類固醇，在成長發育，生活品質和肺功能各方面亦會有較好的表現。二千零一年澳洲發表322位氣喘病患的追蹤成果，發現規則紀錄尖峰吐氣流量表來控制病情，和急性發作時及早服用口服類固醇治療，約可降低患者死亡率分別為70﹪和90﹪。事實上及早控制氣喘，可免於氣道因一再發炎，造成支氣管和肺泡產生纖維化、變形等不可回復的嚴重後果。同時每十萬人當中，將可挽救6名寶貴的生命，避免原可預防的死亡。

........氣喘的治療目標，包括維持病人正常的起居活動，減少夜間因哮喘發作導致睡眠障礙。在維持病患的最佳肺活量和免於發作的理想下，適當用藥並盡量減少其副作用發生。當然，為達成以上五種目標，就有賴於良好的醫病互動，共同討論並選擇出最適當的治療方式，並且針對特殊過敏源來做鑑定與整治。再者，氣喘知識的充實，和患者利用尖峰吐氣流量計作日常評估，亦是治療計劃中不可或缺的重要環節。

........氣喘治療的藥物依其作用機轉和目的，大致可分為兩大類。第一類是針對氣道當中的過度發炎反應，從上游直接抑制各式細胞或化學介質的免疫連鎖。此類藥物包括類固醇和白三烯受體拮抗劑。由於其作用效果並不顯著，病患常因錯誤認知而摒棄不用。相對的，另一類藥物則能快速緩解支氣管痙攣所造成的氣促、呼吸困難等症狀。這類治標型的氣管擴張劑，由於作用快速，效果明顯，反而容易導致一般病患產生過度依賴，而忽略根本的炎性問題，和藥物所帶來的不良影響，甚至拖延並加重病情。研究指出僅有百分之八的病患能正確用藥，並操作各式吸入器和峰速計。是以正確認知不同藥物的角色，是氣喘防治的重要觀念。

........在治療氣喘的藥物當中，無疑的類固醇最為重要。由於長久以來錯誤的訊息，使得病患對俗稱美國仙丹的類固醇望而卻步。平實而言，吸入型類固醇製劑由於直接作用於呼吸道的細胞，不僅療效良好，且因為吸入劑量不高，易受肝臟分解，因而極少產生全身性副作用。即使兒童，只要每日使用劑量小於400毫克, 並不致於影響生長發育。相反的，越早使用吸入型類固醇的兒童，其肺功能亦優於未使用者。吸入型類固醇的主要併發症，則起源於藥物沉積口腔所造成，約有5－15﹪病人產生聲音嘶啞，喉嚨不適或口腔念珠菌感染。只要能在吸入器上加裝輔助器，或在使用藥物過後立即以溫水漱口，即可避免以上的副作用。至於口服或注射的類固醇則適用於重度氣喘以及急性氣喘發作病人。短期之間投予七至十天，即可縮短病程，有效控制病情。這類治療方式可能會產生高血壓、白內障、血糖昇高、體重增加、月亮臉、骨質疏鬆、腸胃出血等併發症。所以使用前必須先與醫師充分溝通。通常發炎反應產生後，需要半年才會消失，即使未有不適，吸入型類固醇仍要持續使用。此外，尤要注意的是，類固醇必須循序減量，自行貿然停藥。可能導致氣喘失控，甚至危及生命。

........另一種新型用藥，白三烯受體拮抗劑，可阻斷引發氣喘的重要介質，白三烯。其治療效果與類固醇相較稍嫌遜色，效果平均在四至五成之間。但因為服藥簡單，副作用輕微，仍可視為不錯之選擇。在中重度患者，亦可輔助類固醇來治療氣喘。

........在治標的氣管擴張劑當中，最為患者熟知的就屬乙二型交感神經興奮劑。短效的製劑可在噴入後五至十分鐘發揮效果，快速解除氣促不適的感覺。然而病人使用過後，可能會出現手抖、抽筋、心跳加快、心悸等症狀。長期規則使用可能產生耐受性問題，使得噴霧效果不如預期理想，必須一再增加劑量，才能勉強維持療效。另一種長效型的乙二型交感神經興奮劑，因為藥物緩慢釋放，血中濃度穩定，則適用於夜間哮喘，以及中、重度患者日常維持所需。治療上吸入型類固醇合併長效型乙二型交感神經興奮劑，效果明顯優於合併白三烯受體拮抗劑或茶鹼。但不論定量吸入劑或乾粉吸入劑都必須有正確的操作技巧，以及反覆練習，才能將百分之十五到二十的藥劑吸入肺中。加裝輔助器亦有幫助。至於以往經常使用的茶鹼則因為副作用大，擴張效果有限，目前定位為第二線用藥。茶鹼的副作用和上述擴張劑相似，不過因常和其他藥物交互干擾，且藥物濃度易受疾病和多種器官功能所影響，使用時需格外小心。

........至於傳統醫療的角色，目前仍沒有明確的科學證據。在1996年的Allergy，和2000年的Thorax兩篇文獻當中，曾就中國、印度、日本、馬來西亞等國家的傳統醫療，上千人的治療成果作出整理。有關針灸，在急性發作的兩週內，確實具有明顯的成績，但其療效則無法維持四週以上。尤要注意的是，在氣喘發作的急性期，正確扎中穴道和隨便扎針同樣都有效果。另一種強調吃肺補肺或以毒攻毒，風糜一時的順勢療法則已被證實失敗。企圖補充維他命、特殊脂肪酸、蜂膠的飲食療法仍然令人失望。避免蛋類、酒精、蝦蟹、食品添加物等過敏源則可視為基本防治的要項。因為氣喘發作有30%是因情緒刺激引起，練習靜坐、冥想、瑜珈，將心情放鬆確實可以改善氣喘。在藥物方面則有銀杏、桂皮、甘草、砒霜、馬兜鈴、當歸、胡麻黃、大麻、乳香、常春藤、山藥、胎盤素等等。一方面療效不明顯，二則研究人數太少，三來藥物多為複方且毒性太大，某些成份如胡麻黃即是茶鹼類藥物，因此藥物的角色仍有待更具系統性的研究。在長庚兒童醫院的追蹤觀察中，發現父母越相信傳統醫療，越摒棄現代的治療方式，其病童的氣喘嚴重度越高。

........如同高血壓病人每天必須使用血壓計作自我計量，氣喘病患也可以利用尖峰吐氣流速計當成治療的指引。由於操作簡單，攜帶方便，價格並不昂貴，在輔助治療上同時具有明確的效果，人手一支峰速計將是提昇照護品質的開始。使用上病人必須每日早晚各記錄一次，若中間有任何不適也要加作。一方面計算吹出數值和理想預測值的比例，一方面觀察24小時內最佳與最差數值間的差異，亦即變異度。依正常成人而言，其尖峰吐氣流速數值 (PEF，peak expiratory flow rate)應超過預測值的百分之八十，而變異度應在百分之二十以內。兒童由於支氣管管徑較小，變異度放寬至百分之三十。

........利用峰速計的數值，可以將氣喘分為四個等級。輕度間歇型氣喘，峰速計的表現為，PEF超過預測值80 ，變異度小於20 。由於病人鮮少發作，當平日不適，或運動，接觸過敏源前使用短效型乙二型交感神經興奮劑緩解症狀即可。第二類輕度持續性氣喘，PEF雖仍超過預測值80 ，但變異度落在百分之二十至三十之間。此一階段必須規則以吸入型類固醇做治療，必要時輔以長效型乙二型交感神經興奮劑或茶鹼。當病人偶有不適，亦以短效噴霧劑來處理。第三類中度持續性氣喘，幾乎每天都會發作，每週有一次以上夜間發作的經驗。峰速計的數值在預測值百分之六十至八十中間，變異度超過30 。病人必須規則使用加量的類固醇噴劑，長效型乙二型交感神經興奮劑、茶鹼或白三烯受體拮抗劑。至於重度持續性氣喘，PEF小於60 ，變異度大於30 。此類病人因為經常發作，且肺活量差有高度生命危險，是以吸入型類固醇將加至可容受的劑量，並同時接受乙二型交感神經興奮劑、茶鹼或白三烯受體拮抗劑。當病情仍難以控制，必要時施予口服類固醇。以上四階段的治療方式，得視病情變化決定升階或降階。病情穩定三個月後，即可考慮降階處理。

........除了長期變化外，氣喘患者可能在一天當中的肺功能即有極大落差。再以其峰速器表現，PEF大於80 ，變異度小於20 為綠燈區，PEF介於60-80 ，變異度在20-30 之間為黃燈區。至於紅燈區則PEF小於百分之60 ，變異度超過30 。處於綠燈區則意味著治療成效良好，病人可以從事活動安全無虞。位於黃燈區則需密切警戒，除了將原本的類固醇噴劑劑量增加一倍外，並立即使用短效型氣管擴張劑，必要時一小時內可使用三次，待穩定後固定每六小時一次，維持兩天規則治療。以上治療若仍無效，可服用口服類固醇並盡速回門診覆診。至於紅燈區則表示病人處於高度危險，如同黃燈區處理方式，立即使用短效性吸入型擴張劑，同時加上口服類固醇和氧氣治療，並且立即回急診處理。

........總體而言，氣喘的防治有賴於醫師與病患的積極討論與互動。尤其尖峰吐器流量計，各式吸入器的使用，均需要相當純熟的技巧才能達到治療的效果。惟有如此，(棄喘) 的理想才終可達成。

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