《氣喘與懷孕》

仁祥醫院 胸腔內科 陳明仁主任

........新生兒的孕育原是人生美好的事件,然而在長達十個月的妊娠過程裡,無論是母體或是胎兒,都將面臨一連串的危險及考驗。在懷孕過程當中,隨著胎兒成長以及各種荷爾蒙的變化,母體的耗氧率將增加百分之二十,而能量代謝率亦提升了百分之十五。加上胎兒壓擠腹腔造成橫膈膜上升導致肺活量減少,以及黃體激素(progesterone)刺激呼吸中樞造成換氣過度等種種因素影響。母親為了適應以上需要,則要增加百分之四十到五十的換氣量(minute ventilation)才能應付所需。對於原本就有肺部疾病的婦女而言,不啻是雪上加霜。

........據統計,懷孕婦女合併氣喘比例約佔所有人數的百分之一。懷孕期間有許多變化可能對於氣喘病情產生正面或負面的影響。在有利的因素上,各類荷爾蒙濃度的昇高將導致支氣管擴張,或對於外界刺激的惰性。這類荷爾蒙包括黃體激素、雌激素(estrogen)、皮質素(cortisol)、排鈉激素(ANF)、PGE、PGI2等; 再者支氣管擴張劑的代謝率減少以致延長其半生期,或與蛋白質的結合率降低,都將加強支氣管擴張劑作用於支氣管的時間。此外減少對組織胺的反應亦可降低氣喘發作。相反的,橫膈的上昇,懷孕當中的心理壓力,胎兒壓迫致使胃食道逆流惡化,上呼吸道感染率提昇,以及因PGF2α和胎盤鹼性蛋白(placenta major basic protein)上升所造成的支氣管痙攣都可能導致懷孕時期氣喘惡化。至於何種因素角色因素較重,則視個人體質有所不同。

........關於懷孕之後氣喘的變化,約有23%到43%的病人,氣喘將因懷孕而惡化; 有33%到43%病人則未受影響; 有18%到36%病人反而因懷孕致使氣喘獲得改善。因此正如上述各種不同機轉的交錯反應,懷孕對於氣喘所造成的變動實難以事先由實驗數據加以預估。一般而言,氣喘發作的危險性隨著懷孕過程於第24週到26週達到高峰,直到第36週以後才逐漸緩解。然而即便生產過後,仍有百分之二十六到四十二的病人可能產生急性發作,所以絕對不可掉以輕心。另外懷孕第二胎的婦女,氣喘發作的機會有59%到67%和上一胎相同,這也意味著第一次曾誘發氣喘發作的患者,在懷次胎時更要積極防範。有趣的是,可能肇因於體內荷爾蒙的差異,胎兒的性別似乎與母親的氣喘發作有著一定的關係。根據一篇研究,十六位懷女嬰的婦女,有一半氣喘產生惡化,沒有一位因懷孕而致使氣喘獲得改善。反之十八位懷男胎的母親則只有四位惡化,八人氣喘反而改善。同樣的情形亦可見於月經來臨之前,約有33%到40%患者產生急性發作,可能的原因猜測也許和荷爾蒙的週期變動有所相關。

........至於氣喘對於母親和胎兒的影響,目前已有明確的定論。在併發症方面,氣喘婦女較正常婦女要高出許多,諸如高血壓和子癇症(2.2倍到3.2倍),子宮出血(2倍),妊娠嘔吐(3倍),剖腹生產(1.5倍),前置胎盤和早期陣痛等。在另一篇追蹤報告中發現在227位氣喘患者之中,有2位於懷孕中死亡; 相反的,所追蹤的三萬八百六十一位正常婦女則無一罹難。是以無論就孕婦的死亡率和所引發的併發症而言,氣喘實無疑扮演致命的角色。

........在胎兒方面,可能因為母親氣喘控制不當,母體缺氧,換氣過度或血中二氧化碳偏低,容易產生缺氧,癲癇,黃疸,低血糖等合併症。早產兒的發生機率在1.3倍到30倍不等,新生兒死亡率的高達正常胎兒的1.8倍到2.3倍。體重過輕者甚至發生率可由1.3倍高達17倍左右。在一篇印度報告指出,氣喘控制完善與未妥善控制者,新生兒體重相差約400公克,前者平均2838公克,後者2469克。另一篇研究亦有相同結果,前者3284克,後者2764克。整體而言,母親的氣喘控制愈臻理想,基礎肺功能愈佳,氣喘程度愈輕者,母子罹病率亦相對大幅下降。由此可知儘早並且積極去處理氣喘問題,治療計畫愈完善,對於懷孕中母子健康和生命安全實有不可抹滅的重要性。在一篇十二位病人的小型研究中指出,倘若氣喘能經由專科醫師妥善照顧,除了子癇症發生機會和非專科醫師相同外。其他在新生兒死產、早產、體重過輕亦可由50%,27%,50%,下降至幾近於零的成績。

........在藥物治療方面,依然延續氣喘控制的分級觀念,依據不同程度的氣喘,分別給予適當的藥物。用於偵測發作警訊的尖峰吐氣流量計,仍要規則每日計量兩次,以期及早發現問題,及早治療,保障母子的安全。

........關於治本的氣喘用藥,目前建議懷孕期間,使用吸入型類固醇安全無虞,而口服類固醇和白三烯受體拮抗劑則在必要時方才投予。使用吸入型類固醇在目前研究資料中,對於小孩畸胎、早產、體重過輕,乃至各式母體併發症都未曾出現明顯不良病例。再者吸入製劑本身經過腸道吸收比例甚低,更不容易通過胎盤造成影響,因此氣喘孕婦應可安心使用,毋需過度耽心。相反的,未能規則使用吸入型類固醇則有百分之十七的孕婦將產生急性發作,百分之三十三再度入院治療氣喘,若能規則用藥,發作率只有4%,而再住院率亦可下降至12%。同時再次發作的機會前者遠高出規則用藥者三倍之多。先進國家的資料顯示,只有44%的孕婦能夠規則使用吸入型類固醇,而國內的比例相信更低,這意味著不論是醫師或是病患,防治的觀念仍有待加強。口服類固醇包括prednisolone, methylprednisolone。,藥物通過胎盤的比例不高,約10%左右,低劑量服用對胎兒影響甚小。但是全身性類固醇可能造成水分蓄積、血壓上昇,所以子癇症的危險性亦相對較高,約為對照組之兩倍。因此除非必要,盡可能不要規則使用,即便使用亦從低劑量,每天小於prednisolone 10毫克開始。目前有一篇20830人的大規模資料中,於懷孕中後期服用口服類固醇,胎兒發生畸形的比率和對照組並沒有差別。

........白三烯受體拮抗劑由於上市未久,孕婦使用病例並不多,所以資料並不完整。不過就目前動物實驗的報告顯示,並未出現明顯的副作用。因此對於重度氣喘,或對此種製劑反應良好者,可於懷孕期間持續服用。

治標的氣喘藥物中,短效型乙二型交感神經興奮劑,並不會造成畸胎、死產、低體重,或生產的併發症,使用上仍和非產婦相同。長效型製劑的併發症坦白來說並不清楚,仍待蒐集更多的資料以作分析。不過這兩種用藥理論上可能刺激子宮收縮,所以使用仍要密切評估。至於茶鹼目前報告仍屬安全用藥,但因懷孕時其分解率將減少百分之二十至三十五,亦可能通過胎盤,和導致子癇症。加上其效果並不明顯,所以置放於第二線有待需要時方才使用。另外茶鹼有百分之一可能透過哺乳進入嬰兒,其影響性仍有待衡量。其他諸如抗組織胺,Intal並未有不良反應,應能持續使用。

........由於生產時有26-42%的病人可能產生急性發作,所以建議在生產前兩週開始,每天使用7.5毫克的口服prednisolone來作預防。生產之時併用Hydrocortisone每六至八小時注射100毫克,直至完成分娩為止。催產時所使用的藥物包括15-methyl PGF2α,ergonovine,methylergonovine,以及非類固醇性的止痛藥(NsAIDs),均可能導致支氣管收縮,誘發氣喘發作。是以事先必須跟主治醫師作妥善溝通,選擇適當用藥。麻醉方式以上硬膜腔麻醉為佳,以減少插管所引發的感染和肺部塌陷的併發症。不得以必須使用全身麻醉時,注射藥物建議使用Ketamine以減少支氣管痙攣。

........總而言之,未能妥善控制氣喘將導致無法彌補的傷害。而先進的藥品目前已有長足的進步。只要規則用藥、定期評估,相信,每位母親都將擁有活潑健壯的「未來」。

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